Patienten, die zu uns in die Psychotherapie kommen, liefern uns viele Ebenen zum Nachdenken. Da sind Konflikte („Ich will selbstständig sein, aber auch zu anderen gehören“), da sind Symptome („Ich habe Angst, bin depressiv“) und da ist das vielleicht schwache Strukturniveau des Patienten („Ich kann mich nicht beherrschen!“). Nach dem Strukturmodell von Freud lässt sich das Strukturniveau daran erkennen, wie gut das „Ich“ fähig ist, zwischen dem Über-Ich und dem Es zu steuern.
Definition von „Struktur“ nach Gerd Rudolf: „Struktur ist definiert als die Verfügbarkeit über psychische Funktionen, die für die Organisation des Selbst und seine Beziehungen zu den inneren und äußeren Objekten erforderlich sind.“
Strukturbezogene Psychotherapie: Psychodynamische Therapie struktureller Störungen nach Gerd Rudolf (Online-Karteikarten)
Hohes und niedriges Strukturniveau
Ein Patient mit einem hohen Strukturniveau hat eine gute Ich-Stärke, kann für sich einstehen, kann die Gegensätze in sich selbst gut erkennen und austarieren, kann Gefühle erkennen und benennen und kann sowohl für sich allein sein, als auch zu zweit und zu dritt „funktionieren“.
Ein Patient kann verschiedene Strukturniveaus zeigen – beispielsweise kann er gut bei der Arbeit „funktionieren“, reagiert jedoch in der Partnerschaft mit starken Ängsten. Er fürchtet in der Zweierbeziehung die Abhängigkeit und fühlt sich rasch in die Ecke gedrängt, während er am Arbeitsplatz von seiner Intelligenz und seinen Denkfähigkeiten profitiert.
Nun gibt es sehr „Struktur-schwache“ Menschen, die auf mehreren Ebenen nicht gut „funktionieren“. Manche haben kein Über-Ich (also keine Moralvorstellung, kein Gewissen). Andere haben ein so starkes Über-Ich, dass ihr Ich regelrecht eingequetscht wird vom Über-Ich und dem Es (den Trieben).
Manche Menschen können ihr „Ich“ kaum wahrnehmen – sie sprechen lieber von „man“ als von „Ich“. Sie spüren sich selbst kaum, können fast nicht sagen, was sie selbst wollen, sind vielleicht übermäßig an andere angepasst oder sind anderen gegenüber so aggressiv, dass kaum eine Beziehung möglich ist.
Der aggressive „Tölpel“
Patienten mit einem sogenannten „niedrigen Strukturniveau“ haben Schwierigkeiten auf vielen Ebenen: Sie können oft schlecht symbolisieren, was sich in einem sehr konkreten Denken und in einer konkreten Sprache ausdrückt. Spannungen können vielleicht nur abreagiert, aber kaum gedacht werden. Oder aber es gibt viele Gedanken, aber kaum Gefühle. Sie erzählen vielleicht nur von „Fakten“ und „Realitäten“, können aber kaum sagen, was die Dinge für sie bedeuten. Die Wahrnehmung ist geschwächt.
Beispielsweise erzählt ein Patient davon, dass er ja arbeiten muss, damit das Geld reinkommt, aber er kann nicht sagen, was ihm sein Beruf bedeutet. „Ich habe diese Ausbildung zur Bankkauffrau gemacht, weil meine Eltern wollten, dass ich einen sicheren Beruf habe“, mag so ein Patient sagen. Er kann aber kaum sagen, dass er vielleicht schon als Kind gerne „Sekretär“ gespielt hat, dass er Zahlen liebt, weil sie richtig oder falsch sein können oder dass ihm selbst das „Ordentliche“ Sicherheit bietet.
Der Körper wird zum Symbol
Menschen mit einer starken strukturellen Schwäche sind oft auch hypochondrisch und/oder leiden unter den verschiedensten körperlichen Symptomen, ohne darüber nachdenken zu können, welche Phantasien, Ängste, Wünsche, Gedanken oder Zusammenhänge mit der Kindheit dahinter stehen könnten. Der Magen schmerzt halt und dann nimmt man Medikamente gegen den Helicobacter. Der Betroffene kann aber nicht sehen, dass der Magen schmerzt, weil er sich von seinem Chef unter Druck gesetzt fühlt und dass der Chef ihn an den strengen Vater erinnerte, der ihm immer eins „reinwürgte“.
Das sogenannte „Mentalisieren“, also das Nachdenken über sich und andere ist bei „strukturschwachen“ Menschen ebenfalls häufig eingeschränkt.
Bei den Patienten mit einer ausgesprägten Strukturschwäche steht oft die Frage im Raum: Wollen sie nicht oder können sie nicht? Also ist es dem Patienten nicht möglich, zum Beispiel einmal über sich selbst nachzudenken oder macht es ihm so große Angst, dass er es nicht tut?
Auffällig ist, dass es den Betroffenen anscheinend übergroße Angst macht, wenn der Psychoanalytiker eine „Deutung“ ausspricht, also wenn er sagt, was das, was der Patient erzählt hat, vielleicht bedeutet. Es macht dem Patienten Angst, wenn der Analytiker Sinnzusammenhänge herstellt. Es ist, als dürften die Probleme, die Abhängigkeiten, Phantasien, Triebe, Wünsche usw. nicht erkannt werden (siehe auch: „Angriffe auf Verbindungen“ bei Bion).
Diesen sehr strukturschwachen Patienten ist oft damit geholfen, dass der Analytiker sich als „Hilfs-Ich“ zur Verfügung stellt.
Auch der Analytiker bleibt bei der strukturbezogenen Psychotherapie tendenziell im Konkreten, arbeitet stützend und hilft dem Patienten nach und nach, sich selbst besser wahrzunehmen.
In der Strukturbezogenen Psychotherapie wird davon abgeraten, das Übertragungs- und Regressionsgeschehen zu stark werden zu lassen.
Der Psychotherapeut Gerd Rudolf hat aus diesen Gedanken heraus die sogenannte „Strukturbezogene Psychotherapie“ entwickelt. Auf der Website Quizlet.com gibt es Karteikarten, die die wichtigsten Merkmale dieser Therapiemethode auflisten.
Nicht nur, sondern auch
Psychoanalytiker arbeiten heute sehr individuell und auf den Patienten abgestimmt. Zunächst braucht es eine lange Zeit, bis ein Vertrauensverhältnis aufgebaut ist. Die Patienten müssen sich erst in eine Psychoanalyse einfinden. Das heißt, der Psychoanalytiker wird nicht mit dem „vollen Programm“ starten und den Patienten zum Beispiel mit ausgedehntem Schweigen überfordern.
Es gibt allerdings auch Patienten, die von Beginn an das Schweigen in der Psychoanalyse als sehr hilfreich empfinden.
Wie streng muss ich die strukturbezogene Psychotherapie anwenden?
Das Problem bei Schlagworten wie „strukturbezogene Psychotherapie“, „mentalisierungsbasierte Psychotherapie“ oder „intersubjektive Psychotherapie“ ist oft, dass der angehende Psychoanalytiker denkt, er dürfe jetzt nur noch mit dieser einen Methode arbeiten.
Doch in der Psychoanalyse geht man meistens „wohldosiert“ vor und arbeitet mit dem Patienten so, wie er es verträgt. Irgendwo las ich einmal die schöne Formulierung: „Von der Kunst, die Brust an die richtige Stelle zu setzen“. Das heißt, dass der Analytiker sich auf seinen Patienten so einstellen muss wie eine Mutter auf ihr neues Baby. Selbst wenn die Mutter schon vier Kinder hat, muss sich das fünfte Kind wieder ganz neu kennenlernen. Und so gestaltet sich die psychoanalytische Arbeit auch.
Die vielen Psychotherapietechniken zu kennen, ist wertvoll, weil dadurch neue Ideen und innere Konzepte entstehen. Doch sich strikt an eine einzige Methode zu halten, ist meistens kontraproduktiv. Zu sagen: „Bei strukturschwachen Menschen muss es so oder so sein“ führt meistens nicht weiter. Auch bei strukturschwachen Patienten kommen in der Psychoanalyse natürlich Übertragungen und Regression zum Tragen. Auch hier kann man deuten, schweigen, an Träumen arbeiten, doch es fließen hier und da auch „strukturstärkende Elemente“ mit in die Behandlung ein.
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Literatur:
Gerd Rudolf:
Strukturbezogene Psychotherapie
Klett-Cotta, 2012