Strukturbezogene Psychotherapie für strukturschwache Patienten

Patienten, die zu uns in die Psychotherapie kommen, liefern uns viele Ebenen zum Nachdenken. Da sind Konflikte („Ich will selbstständig sein, aber auch zu anderen gehören“), da sind Symptome („Ich habe Angst, bin depressiv“) und da ist das vielleicht schwache Strukturniveau des Patienten („Ich kann mich nicht beherrschen!“). Für „Strukturschwäche“ wird auch der Begriff „Persönlichkeitsstörung“ gebraucht, der ja immer auf eine Störung der Beziehung zu sich selbst und anderen hinweist. Nach dem Strukturmodell von Freud lässt sich das Strukturniveau daran erkennen, wie gut das „Ich“ fähig ist, zwischen dem Über-Ich und dem Es zu steuern.

Der Psychoanalytiker Gerd Rudolf (geb. 1939) definiert Struktur so: „Struktur ist definiert als die Verfügbarkeit über psychische Funktionen, die für die Organisation des Selbst und seine Beziehungen zu den inneren und äußeren Objekten erforderlich sind.“
Strukturbezogene Psychotherapie: Psychodynamische Therapie struktureller Störungen nach Gerd Rudolf (Online-Karteikarten)

Hohes und niedriges Strukturniveau

Ein Patient mit einem hohen Strukturniveau hat eine gute Ich-Stärke, kann für sich einstehen, kann die Gegensätze in sich selbst erkennen und austarieren, kann Gefühle erkennen und benennen und sowohl für sich allein sein, als auch zu zweit und zu dritt „funktionieren“.

Heute wird oft vom „gut integrierten Strukturniveau“ gesprochen, was verwirrend ist, weil es sprachlich nicht ganz korrekt ist. Etwas, das „integriert“ werden will, braucht etwas, in das es integriert wird (z.B. ein Mitschüler in eine Gruppe). Ein „Niveau“ kann selbst eigentlich nicht integriert sein – es sei denn, es befindet sich zwischen zwei anderen Niveaus. Mit dieser sprachlichen Ungenauigkeit müssen wir jedoch wohl leben.

Ein Patient kann in verschiedenen Umgebungen verschiedene Strukturniveaus zeigen – beispielsweise kann er gut bei der Arbeit funktionieren, reagiert jedoch in der Partnerschaft schon bei kleinen Konflikten mit starken Ängsten. Er fürchtet in der Zweierbeziehung die Abhängigkeit und fühlt sich rasch in die Ecke gedrängt, während er am Arbeitsplatz von seiner Intelligenz, seinen Denkfähigkeiten und dem Gefühl der Unabhängigkeit profitiert.

Nun gibt es sehr Struktur-schwache Menschen, die auf mehreren Ebenen nicht gut „funktionieren“. Manche haben kein Über-Ich (also keine Moralvorstellung, kein Gewissen). Andere haben ein so starkes Über-Ich, dass ihr Ich regelrecht eingequetscht wird vom Über-Ich und dem Es (den Trieben). Manche Menschen können ihr „Ich“ kaum wahrnehmen. Sie spüren sich selbst kaum, können fast nicht sagen, was sie selbst wollen. Sie lassen sich von anderen leicht verunsichern und sind sich kaum sicher, was sie selbst wollen und was der andere wollen und fühlen könnte, wenn sie mit einem anderen näher zusammen sind. Sie sind vielleicht übermäßig an andere angepasst bzw. an die Vorstellung vom anderen angepasst. Oder aber sie sind anderen gegenüber so aggressiv, dass kaum eine Beziehung möglich ist.

Der aggressive Tölpel

Patienten mit einem sogenannten „niedrigen Strukturniveau“ haben Schwierigkeiten auf vielen Ebenen. Manche haben kaum Moralvorstellungen. Viele können schlecht symbolisieren, was sich in einem sehr konkreten Denken und in einer konkreten Sprache ausdrückt. Spannungen können vielleicht nur in Form von Gewalt abreagiert, aber kaum gedacht oder für eine Weile einmal ausgehalten werden. Oder aber es gibt viele Gedanken, aber kaum Gefühle. Betroffene erzählen vielleicht nur von Fakten und Realitäten, können aber kaum sagen, was die Dinge für sie bedeuten. Die Selbst-Wahrnehmung ist geschwächt. Was die Betroffenen erzählen, kommt einem „flach“ vor – es fehlt die Tiefe in der Wahrnehmung von sich selbst und anderen, das heißt, es gibt beispielsweise nur recht wenige Vorstellungen dazu, warum jemand so handelt wie er handelt oder warum man sich selbst gerade so schlecht fühlt.

Oft fehlt es an größeren Zusammenhängen. Beispielsweise erzählt ein Patient davon, dass er ja arbeiten muss, damit Geld reinkommt, aber er kann nicht sagen, was ihm sein Beruf bedeutet. „Ich habe diese Ausbildung gemacht, weil meine Eltern wollten, dass ich einen sicheren Beruf habe“, mag so ein Patient sagen. Er kann aber kaum sagen, dass er vielleicht schon als Kind gerne Büro gespielt hat, dass er Zahlen liebt, weil sie richtig oder falsch sein können oder dass ihm die Ordnung Sicherheit bietet.

Strukturbezogene Interventionen sind zum Beispiel:

  • die Bekräftigung, dass die Wahrnehmung des Patienten richtig ist (wenn sie richtig ist)
  • das Erkunden, wie der Patient denkt und fühlt und was er selbst will
  • das Sich-zur-Verfügung-Stellen als Hilfs-Ich
  • das gemeinsame Betrachten eines „Dritten“, z.B. das gemeinsame Überlegen, wie die verschiedenen Objekte erlebt wurden oder sich zeigten und zeigen
  • ehrlich antworten und den eigenen emotionalen Zustand bedacht, aber offen zeigen (selektiv-authentisches Verhalten, „antwortender Modus“ (statt deutender Modus), „Prinzip Antwort“ gemäß der Psychoanalytisch-interaktionellen Methode, „PIM“. Siehe auch „Göttinger Modell“ nach Anneliese Heigl-Evers (1921-2002) und Franz Heigl).

Der Körper wird zum Symbol

Menschen mit einer starken strukturellen Schwäche sind oft auch hypochondrisch und/oder leiden unter den verschiedensten körperlichen Symptomen, ohne darüber nachdenken zu können, welche Phantasien, Ängste, Wünsche, Gedanken oder Zusammenhänge mit der Kindheit dahinter stehen könnten. Der Magen schmerzt halt und dann nimmt man Medikamente gegen den Helicobacter. Der Betroffene kann aber nicht sehen, dass der Magen schmerzt, weil er sich von seinem Chef unter Druck gesetzt fühlt und dass der Chef ihn an den strengen Vater erinnerte, der ihm immer eins „reinwürgte“.

Das sogenannte „Mentalisieren“, also das Nachdenken über sich und andere ist bei „strukturschwachen“ Menschen ebenfalls häufig eingeschränkt.

Nicht können oder nicht wollen?

Bei vielen Patienten mit einer ausgesprägten Strukturschwäche steht oft die Frage im Raum: Wollen sie nicht oder können sie nicht? Also ist es dem Patienten nicht möglich, zum Beispiel einmal über sich selbst nachzudenken oder macht es ihm so große Angst, dass er es nicht tut? Auffällig ist oft, dass es den Betroffenen anscheinend übergroße Angst macht, wenn der Psychoanalytiker eine Deutung ausspricht, also wenn er sagt, was das, was der Patient erzählt hat, bedeuten könnte. Es macht dem Patienten möglicherweise auch Angst, wenn der Analytiker Sinnzusammenhänge herstellt. Es ist, als dürften die Probleme, die Abhängigkeiten, Phantasien, Triebe, Wünsche usw. nicht erkannt werden (siehe auch: „Angriffe auf Verbindungen“ bei Bion). Manchmal zerstört der Patient auch eine treffende Deutung des Analytikers – möglicherweise bringt er damit auch den Neid auf die Fähigkeiten des Analytikers zum Ausdruck. Oder aber er zeigt, wie dysfunktional und missverständlich die Kommunikation mit der eigenen frühen Mutter war (siehe hierzu die Videos der Säuglingsforscherin BeatriceBeebe.com). Es gibt viele Möglichkeiten, die Schwierigkeiten in der Beziehung zu verstehen.

Diesen sehr strukturschwachen Patienten ist oft damit geholfen, dass der Analytiker sich als „Hilfs-Ich“ zur Verfügung stellt. In der Strukturbezogenen Psychotherapie wird davon abgeraten, Übertragung und Regression zu stark werden zu lassen. Oft behandeln Psychoanalytiker strukturschwache Patienten zunächst im Sitzen mit maximal drei Sitzungen pro Woche („modifizierte Analytische Psychotherapie“). Doch gibt es hier keine grundsätzliche Regel – manche strukturschwache Patienten profitieren auch vom Liegen auf der Couch und von einer hochfrequenten Psychoanalyse mit vier oder fünf Sitzungen pro Woche.

Auch der Analytiker bleibt bei der strukturbezogenen Psychotherapie tendenziell im Konkreten, arbeitet stützend und hilft dem Patienten nach und nach, sich selbst besser wahrzunehmen.

Zu den strukturellen Störungen zählen Persönlichkeitsstörungen, die Borderline-Störung, Sucht- und Abhängigkeitserkrankungen, präpsychotische Störungen und die komplexe posttraumatische Belastungsstörung.

Der Psychotherapeut Gerd Rudolf hat aus diesen Gedanken heraus die sogenannte „Strukturbezogene Psychotherapie“ entwickelt. Auf der Website Quizlet.com gibt es Karteikarten, die die wichtigsten Merkmale dieser Therapiemethode auflisten.

Nicht nur, sondern auch

Psychoanalytiker arbeiten heute sehr individuell und auf den Patienten abgestimmt. Zunächst braucht es eine lange Zeit, bis ein Vertrauensverhältnis aufgebaut ist. Die Patienten müssen sich erst in eine Psychoanalyse einfinden. Das heißt, der Psychoanalytiker wird nicht mit dem „vollen Programm“ starten und den Patienten zum Beispiel mit ausgedehntem Schweigen überfordern.

Es gibt allerdings auch Patienten, die von Beginn an das Schweigen in der Psychoanalyse als sehr hilfreich empfinden.

Wie streng muss ich die strukturbezogene Psychotherapie anwenden?

Das Problem bei Schlagworten wie „strukturbezogene Psychotherapie“, „mentalisierungsbasierte Psychotherapie“ oder „intersubjektive Psychotherapie“ ist oft, dass man dazu verleitet wird, nur noch nach diesen Prinzipien zu arbeiten. Doch in der Psychoanalyse geht man meistens wohldosiert vor und arbeitet mit dem Patienten so, wie er es verträgt. Irgendwo las ich einmal die schöne Formulierung: „Von der Kunst, die Brust an die richtige Stelle zu setzen“. Das heißt, dass der Analytiker sich auf seinen Patienten so einstellen muss wie eine Mutter auf ihr neues Baby. Selbst wenn die Mutter schon vier Kinder hat, muss sich das fünfte Kind wieder ganz neu kennenlernen. Und so gestaltet sich die psychoanalytische Arbeit auch.

Die vielen Psychotherapietechniken zu kennen, ist wertvoll, weil dadurch neue Ideen und innere Konzepte entstehen. Doch sich strikt an eine einzige Methode zu halten, ist meistens kontraproduktiv. Zu sagen: „Bei strukturschwachen Menschen muss es so oder so sein“ führt meistens nicht weiter. Auch bei strukturschwachen Patienten kommen in der Psychoanalyse natürlich Übertragungen und Regression zum Tragen. Auch hier kann man deuten, schweigen, an Träumen arbeiten, doch es fließen hier und da auch „strukturstärkende Elemente“ mit in die Behandlung ein.

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Literatur:

Gerd Rudolf:
Strukturbezogene Psychotherapie
Klett-Cotta, 2012

Dieser Beitrag erschien erstmals am 1.10.2020
Aktualisiert am 9.4.2023

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