87 Wie werde ich Psychoanalytiker*in? Das Ausfallhonorar

Da ist man krank, sagt die Stunde ab und der Psychoanalytiker verlangt ein Ausfallhonorar in voller Höhe. „Es ist wie bei einem Kurs in der Volkshochschule“, erklärt der Analytiker. „Wenn Sie da nicht kommen, müssen Sie den Gesamtpreis ja auch zahlen.“ Nach § 615 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) darf der Psychotherapeut ein Ausfallhonorar verlangen. Gerade in der Ausbildung zum Psychoanalytiker kann es aus vielen Gründen schwierig sein, vom Patienten ein Ausfallhonorar zu verlangen. Manchmal fühlt man sich als Ausbildungskandidat nahezu dazu gedrängt, ein Ausfallhonorar zu berechnen, weil es so gelehrt wird. Doch wichtig ist es, die eigenen Gefühle und Phantasien dazu wahrzunehmen und seine eigenen Regelungen zu entwickeln.

Wenn ich Ausfallhonorare berechnete, bekam meine Wut über den Ausfall von Stunden zwar einen Platz. Doch an die Stelle des Ärgers traten ein Schuldgefühl sowie lange Diskussionen, die ich für die Ausbildung wie aufgesetzt für „wichtig“ hielt.

Ich hörte von einem sehr erfahrenen und angesehenen Psychoanalytiker, der sagte: „Ich bin so oft auf Kongressen und muss so häufig absagen, dass ich meinen Patienten dieselbe Freiheit zugestehe.“ Eine junge Analytikerin sagt: „Ich nehme kein Ausfallhonorar, weil ich kleine Kinder habe und meine Patientinnen auch. Wir müssen so oft wegen plötzlichen Krankheiten einander absagen, dass ein Ausfallhonorar für beide eine unnötige Belastung wäre.“

Eine Frage der Energie

Wenn ich mich dem Patienten zur Verfügung stelle, wenn ich mich von ihm „verwenden“ lassen kann, wenn er mich beschimpfen und hassen darf, dann merke ich oft: Ja, für diese Arbeit muss ich tatsächlich ein hohes Honorar verlangen. Das fühlt sich angemessen an. Umgekehrt denkt der Patient manchmal: „Dafür, dass er Analytiker mir so plötzlich die Stunde absagt, müsste er eigentlich MIR ein Ausfallhonorar zahlen.“ Auch im Analytiker entsteht manchmal die Phantasie, das Geld müsse nun von ihm zum Patienten fließen. Es ist ein Gefühl, das sozusagen dem Energiefluss oder dem Kraftaufwand entspricht: Der Patient benötigt viel Kraft, um die ausgefallene Stunde zu überwinden, während der Analytiker vielleicht aus einem relativ angenehmen Anlass heraus absagt.

Mit Ausfallhonorar

In einer Psychoanalyse entstehen komplexe Beziehungsmuster, weil der Patient mit dem Analytiker ähnliche Situationen herstellt wie er sie von klein auf erlebt hat. Der Analytiker lässt sich auf gewisse Weise verwickeln, damit die Analyse der Beziehung auch emotional greifen kann. Zuspätkommen, Zufrühkommen oder Wegbleiben von der Stunde sind für den Patienten wichtige Mittel, um etwas in der Beziehung zu verdeutlichen. Das Ausfallhonorar ist ebenfalls ein Kommunikationsmittel. Es heißt so viel wie: „Es gibt ein verbindliches Band zwischen uns.“

Gerade als angehende Analytikerin bist du vielleicht versucht, kein Ausfallhonorar zu nehmen. Dein gesundes Empfinden ist noch ungetrübt – und vielleicht reichen deine finanziellen Ressourcen noh. Du fühlst dich ausserdem noch nicht reif genug und nicht „wert“ genug für ein Ausfallhonorar. Mit der Zeit und mit zunehmender Erfahrung kann sich dieses Gefühl verändern. Nimm deine Irritationen immer ernst und bleib weiterhin bei deinem Gefühl – auch, wenn du das Ausfallhonorar manchmal nur nimmst, damit dein Supervisor nicht wieder meckert.

Ich weiß noch, wie schwer es für mich als selbstständige Journalistin anfangs war, angemessene Preise für meine Arbeit zu fordern. Mithilfe von Kolleginnen des www.texttreff.de gelang es mir, mit zunehmender Erfahrung das zu verlangen, was ich brauchte und was ich meinem Gefühl nach auch wirklich verdiente. „Sie zahlen nicht nur für die 1000 Zeichen oder für die eine Stunde Lektorat – Sie zahlen für all die Jahre Studium und harte Arbeit, die es mir möglich machten, Ihnen in Kürze einen handfesten Text zu liefern oder in einer Stunde Ihren hochfachlichen Beitrag zu optimieren“, sagte eine Kollegin.

Mit dem Ärger kommt der Wandel – mit der Freiheit auch

Wenn Patienten beliebig oft Stunden ausfallen lassen, wächst der Ärger über den Verdienstausfall. Dieser anfangs vielleicht nur schwebende Ärger kann sich wie ein Symptom äußern und zu unklaren Verwicklungen mit dem Patienten führen. Irgendwann wird der Ärger – und auch die finanzielle Not – vielleicht so groß, dass dir die Forderung nach einem Ausfallhonorar leichter über die Lippen kommt. Ich denke mitunter: „Ich brauche mich nicht zu ärgern, weil ich weiß, dass ich mein Geld einfordern kann.“ Dadurch kann ich weiterhin über den Patienten nachdenken.

Manchmal kommen Patienten nur in ihre Stunde, weil sie ihr Geld nicht zum Fenster herauswerfen möchten. „Ich bin froh, dass ich heute da war, obwohl ich gar nicht kommen wollte“, sagen Patienten manchmal.

Analyse ist anders als Psychotherapie

Eine Psychoanalyse ist auch in Bezug auf das Ausfallhonorar etwas anderes als eine Psychotherapie. Wenn man sich nur einmal pro Woche sieht, lässt sich eine 48-Stunden-Regelung leicht einrichten: Nur wenn der Patient zu kurzfristig absagt, muss er zahlen. Doch in einer hochfrequenten Psychoanalyse sieht man sich vier Mal pro Woche. Hier geht es um eine intensive Beziehung, die manchmal gnadenlos verbindlich ist. Manchmal stellt man fest, dass der Patient trotz seines bewussten Ärgers über das Ausfallhonorar doch auf gewisse Weise beruhigt ist. Es kommt seinem Bestrafungsbedürfnis oder auch seinem Wiedergutmachungsbedürfnis entgegen. Solche Dinge lassen sich thematisieren.

„Aber Sie haben doch einen sozialen Beruf! Wieso sind Sie dann so hinter dem Geld her?“, fragt ein Patient. Die Vorstellung, dass man eine soziale Tätigkeit unbezahlt ausüben müsste, ist weit verbreitet und irgendwie auch „natürlich“.

Das häufige Wegbleiben von Patienten könnte zu einem erheblichen finanziellen Verlust führen, wenn man sich nicht dazu diszipliniert, das Ausfallhonorar zu verlangen. Gerade am Anfang der Berufszeit kämpfen viele angehende Analytiker um ihr finanzielles Überleben. Wie man mit der eigenen Abhängigkeit vom Patienten umgeht, ist eine wichtige Frage. Oft ist es gut, wenn man verschiedene Einnahmequellen hat. Wenn man sich Zeit für Psychotherapien, Coachings oder Schreiben reserviert, kann das helfen, sich in der Analyse zu entspannen.

Volle Höhe oder Erlass?

„Ich richte die Höhe meines Ausfallhonorars nach dem Einkommen meiner Patienten“, sagen manche Analytiker. „Es ist nicht fair, von einer alleinerziehenden Mutter mit geringem Verdienst dasselbe zu verlangen wie von einer Businessfrau“, so eine Therapeutin. „Ich nehme immer 60% des gängigen Satzes“, meint mein Kollege. „Wir sind doch hier nicht beim Sommerschlussverkauf!“, sagt ein anderer. „Ich nehme immer den vollen Satz.“

Und wie ist es mit Urlaubszeiten?

Manche Analytiker legen vertraglich ihre Ferienzeiten fest. Manche besprechen mit ihren Patienten, dass diese nur in den Praxisferienzeiten selbst Ferien machen dürfen. Einige sagen, dass ein Ausfallhonorar auch bei Krankheit fällig wird, andere sehen das anders. Manche berechnen in der ersten Krankheitswoche Ausfallhonorar, bei längerer Krankheit jedoch nicht mehr. Manche unterbrechen bei längerer Krankheit die Analyse, sodass kein weiteres Honorar fällig wird. Wenn Patienten berufliche Reisen länger im Voraus ankündigen, entsteht wieder eine neue Situation.

Sagt der Patient, er habe nächste Woche einen geplanten Termin, wird bei vielen dennoch ein Ausfallhonorar fällig. Plant er aber drei oder vier Wochen im Voraus, berechnen manche kein Ausfallhonorar, weil sie dann die Termine anders besetzen können. Doch hier kann man auch fragen: Wie fühlt sich der Patient, wenn auf seinem zeitlichen Platz ein anderer Patient sitzt, und sei es nur für eine Stunde? Psychoanalyse heißt nicht nur, die Couch als Platz für den Patienten zu reservieren, sondern auch die Zeit.

Menschliche Beziehung und Geschäftsbeziehung mischen sich

Einerseits stellt die Psychoanalyse eine intime geistige Beziehung her, andererseits muss man für diese Beziehung zahlen. Manchmal kommt die Phantasie von Prostitution auf. Das Ausfallhonorar erinnert den Patienten in schmerzlicher Weise daran, dass die Beziehung zum Analytiker auf gewisse Weise erkauft ist. Die Analytiker wiederum gehen mit den Patienten durch Dick und Dünn. Ihr Beruf ist ihre Berufung und sie können diese anstrengende Arbeit manchmal nur dann leisten, wenn sie wissen, dass sie dafür entlohnt werden.

Leistung nur gegen Geld oder bedingungslose Liebe?

In vielen ruft die Vorstellung, ein Ausfallhonorar zahlen zu müssen, einen unglaublichen Ärger hervor, aber auch eine große Trauer. Möchte man doch endlich – wenigstens vom Analytiker! – bedingungslos geliebt werden. Doch selbst die Milch der Mutter ist nicht bedingungslos. Auch die Mutter muss ernährt werden, damit sie ihr Kind nähren kann. Wenn wir in die Natur blicken, sehen wir, dass dort ebenfalls harte Gesetze herrschen. Ist die Mutter abwesend oder versiegt ihre Milch, dann wird auch das Kind böse auf die „versagende Brust“ – obwohl die Mutter ihr Kind weiterhin liebt.

Abhängigkeiten

In der Analyse können durch die Kostenfrage viele komplizierte Bilder entstehen, z.B. das Bild, dass das Kind (der Patient) die Mutter finanziell versorgen muss, um etwas aus ihr herauszuholen. Wenn die Krankenkasse die Behandlung bezahlt, ist es, als sei da ein Vater im Hintergrund, der das Geld für die Mutter (die Analytikerin) mitverdient. Lässt ein Patient die Stunde ausfallen, zahlt die Krankenkasse nicht. Die Krankenkasse fällt weg und es kommt sozusagen zum direkten Kontakt zwischen Patient und Analytiker.

Das Ausfallhonorar weckt reichlich Phantasien, die bei jedem Patienten ganz anders sind und zu seiner Lebensgeschichte, der Übertragung und der aktuellen Beziehung passen. Diese Phantasien zu bearbeiten, bringt viele in der Analyse weiter.

In der eigenen Lehranalyse kann das Thema bearbeitet werden: Warum berechnet man kein Ausfallhonorar? Wie steht es mit dem eigenen Selbstwert? Welche Phantasien von Druckausübung und Zwang gibt es? Wie hat man die eigenen Eltern erlebt? Wie kommt man als angehender Analytiker mit dem asymmetrischen Setting zurecht? Ist der wahre Grund für die Nicht-Berechnung eines Ausfallhonorars vielleicht die Weigerung, gegenüber dem Patienten eine Elternposition einzunehmen? Möchte man selbst „der oder die Gute“ bleiben und vor dem Patienten nicht böse dastehen? Alle diese Überlegungen fließen mit ein.

Der Ausfall einer Stunde ergibt Sinn

Der Patient empfindet die ausgefallene Stunde oft wie einen Alptraum – er ist höchst unruhig dabei und aufgewühlt. Doch auch eine ausgefallene Stunde ist „Psychoanalyse“. Wenn ein Patient nicht kommt, bleibe ich häufig im Praxisraum sitzen und denke über den Patienten nach – so, als ob er da wäre. Habe ich anderes zu tun, berechne ich auch kein Ausfallhonorar.

Meistens kann ich in der Kürze der Zeit den Termin nicht anderweitig vergeben und möchte das auch nicht, denn der Patient hat seinen festen Platz, der nur ihm gehört. Auch das möchte ich mit dem Ausfallhonorar verdeutlichen. Nur dieser Patient und niemand sonst darf zu seinem Termin auf der Couch liegen. Das Ausfallhonorar drückt Konstanz aus. Andererseits schränkt man sich mit dieser Regelung auch selbst ein. Manche Analytiker berechnen nur dann ein Ausfallhonorar, wenn sie die Stunde nicht neu besetzen konnten. Und auch das ist oft emotional schwierig. Man kann es nicht richtig machen.

Bei finanziell schwachen Patienten müssen eigene Wege gefunden werden. Der angehende Psychoanalytiker, der gerade zu Beginn der Ausbildung oft noch selbst in finanzieller Not steckt, kann sich einen Patienten aus einer sehr schwachen sozialen Schicht oft nicht „leisten“, so traurig das ist. Gerade in der Ausbildung ist es wichtig, auch auf seine eigenen Möglichkeiten zu schauen. Später bleibt häufig noch genügend Zeit und Geld, um seine eigenen Ideale zu verwirklichen.

Wer bleibt weg?

Wenn der Patient „weg bleibt“ und die Stunde nicht wahrnimmt, hat das viel zu bedeuten. „Der ist nicht krank genug, der Leidensdruck ist nicht hoch genug“, meinen manche auf den ersten Blick. Doch manchmal lassen Patienten Stunden ausfallen, eben weil sie so sehr leiden und oft zu große Angst haben vor der Sitzung. Manchmal ist etwas in der Stunde zuvor vorgefallen, was der Patient nicht verkraftet hat. Darüber gilt es nachzudenken.

Manche Patienten lassen sehr, sehr viele Stunden ausfallen, andere keine einzige. Immer hat der Ausfall der Stunde eine Bedeutung und Funktion. So, wie sich Muskeln in den Trainingspausen regenerieren, so ist eine ausgefallene Stunde oft enorm sinnvoll, weil man an ihr so viel lernen kann.

Viele versuchen, einen guten Begriff für das „Ausfallhonorar“ zu finden. Manche nennen es „Bereitstellungshonorar“, weil sie dem Patienten den Raum und die Zeit sowie ihr Nachdenken zur Verfügung stellen, auch, wenn er nicht kommt. Doch egal, wie man es nennt: Es bleibt etwas, an dem man sich reibt. Auf einer unbewussten Ebene hat das Ausfallhonorar oft etwas Beruhigendes – sowohl für den Analytiker als auch für den Patienten.

Härte und Weiche

Das Ausfallhonorar reguliert auch, wie der Patient den Analytiker erlebt. „Mein Vater war immer ein Schlappschwanz, der war so weich, dem konnten Sie die Sachen unterm Hintern entreißen, der hätte nichts gesagt“, sagt ein Patient, der es als beruhigend empfindet, dass sein Analytiker ein Ausfallhonorar nimmt. Das unangenehm „Weiche“ weicht und ein Gefühl von „Festigkeit“ nimmt Platz.

Auf die Frage nach dem Ausfallhonorar gibt es keine einfache Antwort. Es muss immer die persönliche Lage des Analytikers und des Patienten in Betracht gezogen werden. Daher kann es auch sehr sinnvoll sein, diese Dinge mit jedem einzelnen Patienten zu besprechen und sich nicht schriftlich festzulegen. Oftmals verändern sich die Situationen auch im Laufe der finanziellen, beruflichen und psychischen Entwicklung des Analytikers und des Patienten: Wo es zuerst vielleicht kein Ausfallhonorar gab, kann sich im Laufe der Zeit eine feste Ausfallhonorarregelung etablieren. Mit dem Ausfallhonorar und dem Analytiker-Sein ist es wie mit dem Eltern-Sein: Kaum denkt man, man hat den Dreh raus, passiert etwas Neues und das Nachdenken beginnt von vorn.

Der Psychoanalytiker der Autorin Nina Rempp schreibt zur Ausfallhonorarregelung:
„Auf der Realebene beinhaltet das Prinzip der Stundenmiete für den Analytiker einen finanziellen Schutz, für den Analysanden eine gewisse Härte. … Viele … Lehrveranstaltungen werden als Block mit festen Terminen „verkauft“ und wenn man wegen einer Reifenpanne zu einem Termin nicht kommen konnte, hat man eben Pech gehabt. Kraß gefragt: Warum soll ich als Analytiker 70 DM (oder mehr) einbüßen, weil Ihre Schwester Ihren Schwager beinahe erstochen hätte? Hier erhält die Realbeziehung aber eine so geschäftsmäßig kalte Komponente, daß sie mit einer tragfähigen Arbeitsbeziehung kaum noch vereinbar ist …. Sie haben die Härte und potentielle Brutalität dieser Regleung in bestimmten Situationen … erkannt und mir ist diese Reglung auch nach den Erfahrungen mit Ihnen fragwürdig geworden. Ich wende sie weiterhin aus den genannten Gründen ganz überwiegend an, aber ich nehme mir auch die Freiheit, sie nicht anzuwenden, wenn ich mir dadurch unangemehm herzlos vorkäme.“ Nina Rempp: Schichtbarrieren. Von den Verständigungsschwierigkeiten in einer Psychoanalyse. Fischer, 1988: S. 153

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Link:

Udo Rauchfleisch:
Die Psychoanalyse und das liebe Geld
Dezember 2012, 66. Jahrgang Heft 12, S. 1210-1212
Psyche, Klett-Cotta

Dieser Beitrag wurde erstmals veröffentlicht am 26.10.2014
Aktualisiert am 13.8.2022

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