Es ist schon ärgerlich – da hat man Corona, sagt die Stunde ab und der Psychoanalytiker verlangt ein Ausfallhonorar von hundert Euro. „Es ist wie bei einem Englisch-Kurs in der Volkshochschule“, erklärt der Analytiker. „Wenn Sie da nicht kommen, müssen Sie den Gesamtpreis ja auch zahlen.“ Nach § 615 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) darf der Psychotherapeut ein Ausfallhonorar verlangen. Gerade in der Ausbildung zum Psychoanalytiker tun sich viele Kandidaten schwer damit, von ihren Patienten ein Ausfallhonorar zu verlangen. Manchmal fühlen sich Kandidaten in der Ausbildung nahezu dazu gedrängt, Ausfallhonorar zu verlangen, weil es manchmal so gelehrt wird. Doch wichtig ist es, die eigenen Gefühle und Phantasien dazu wahrzunehmen und seine eigenen Regelungen zu entwickeln.
Manche Analytiker nehmen kein Ausfallhonorar. Ich hörte von einem sehr erfahrenen Psychoanalytiker, der sagte: „Ich bin so oft auf Kongressen und muss so häufig absagen, dass ich meinen Patienten dieselbe Freiheit zugestehe.“ Eine junge Analytikerin sagt: „Ich nehme kein Ausfallhonorar, weil ich kleine Kinder habe und meine Patientin auch. Wir müssen so oft wegen plötzlichen Krankheiten einander absagen, dass ein Ausfallhonorar für beide eine unnötige Belastung wäre.“
Mit Ausfallhonorar
In einer Psychoanalyse entstehen komplexe Beziehungsmuster, weil der Patient mit dem Analytiker ähnliche Situationen herstellt wie er sie zu Hause erlebt hat. Der Analytiker lässt sich auf gewisse Weise verwickeln, damit die Analyse der Beziehung auch emotional greifen kann. Zuspätkommen, Zufrühkommen oder Wegbleiben von der Stunde sind für den Patienten wichtige Mittel, um etwas in der Beziehung zu verdeutlichen. Das Ausfallhonorar ist ebenfalls ein Kommunikationsmittel. Es heißt so viel wie: „Es gibt ein verbindliches Band zwischen uns.“
Gerade als angehender Analytiker ist man versucht, kein Ausfallhonorar zu nehmen, weil man sich noch nicht so viel „wert“ fühlt. Mit der Zeit und mit zunehmender Erfahrung verändert sich dieses Gefühl. Diese Zeit sollte man sich geben.
Ich weiß noch, wie schwer es für mich als selbstständige Journalistin anfangs war, angemessene Preise für meine Arbeit zu fordern. Mithilfe von Kolleginnen des www.texttreff.de gelang es mir, mit zunehmender Erfahrung das zu verlangen, was ich brauchte und was ich meinem Gefühl nach auch wirklich verdiente. „Sie zahlen nicht nur für die 1000 Zeichen oder für die eine Stunde Lektorat – Sie zahlen für all die Jahre Studium und harte Arbeit, die es mir möglich machten, Ihnen in Kürze einen handfesten Text zu liefern oder in einer Stunde Ihren hochfachlichen Beitrag zu optimieren“, sagte eine Kollegin.
Mit dem Ärger kommt der Wandel
Wenn Patienten beliebig oft Stunden ausfallen lassen, wächst der Ärger über den Verdienstausfall. Dieser anfangs vielleicht nur schwebende Ärger kann sich wie ein Symptom äußern und zu unklaren Verwicklungen mit dem Patienten führen. Irgendwann wird der Ärger – und auch die finanzielle Not – so groß, dass einem die Forderung nach einem Ausfallhonorar leichter über die Lippen kommt. Dann hat man Ruhe. Ich denke mitunter: „Ich brauche mich nicht zu ärgern, weil ich weiß, dass ich auf jeden Fall mein Geld erhalte.“ Dadurch kann ich weiterhin über den Patienten frei nachdenken.
Manchmal kommen Patienten nur in ihre Stunde, weil sie ihr Geld nicht zum Fenster herauswerfen möchten. „Ich bin sehr froh, dass ich heute da war, obwohl ich heute nicht kommen wollte“, sagt ein Patient.
Analyse ist anders als Psychotherapie
Eine Psychoanalyse ist auch in Bezug auf das Ausfallhonorar etwas anderes als eine Psychotherapie. Wenn man sich nur einmal pro Woche sieht, lässt sich eine 48-Stunden-Regelung leicht einrichten: Nur wenn der Patient zu kurzfristig absagt, muss er zahlen. Doch in einer hochfrequenten Psychoanalyse sieht man sich viermal pro Woche. Hier geht es um eine intensive Beziehung, die manchmal gnadenlos verbindlich ist. Manchmal stellt man fest, dass der Patient trotz seines bewussten Ärgers über das Ausfallhonorar doch auf gewisse Weise beruhigt ist. Es kommt seinem Bestrafungsbedürfnis oder auch seinem Wiedergutmachungsbedürfnis entgegen. Solche Dinge lassen sich thematisieren.
„Aber Sie haben doch einen sozialen Beruf! Wieso sind Sie dann nur hinter dem Geld her?“, fragt ein Patient.
Das häufige Wegbleiben von Patienten könnte zu einem erheblichen finanziellen Verlust führen, wenn man nicht diszipliniert das Ausfallhonorar verlangt. Gerade am Anfang der Berufszeit kämpfen viele Analytiker um ihr finanzielles Überleben. Wie man mit der eigenen Abhängigkeit vom Patienten umgeht, ist eine wichtige Frage. Oft ist es gut, wenn man verschiedene Einnahmequellen hat. Wenn man sich Zeit für Psychotherapien, Coachings oder Schreiben reserviert, kann das helfen, sich in der Analyse zu entspannen.
Volle Höhe oder Erlass?
„Ich richte die Höhe meines Ausfallhonorars nach dem Einkommen meiner Patienten“, sagen manche Analytiker. „Es ist nicht fair, von einer alleinerziehenden Mutter mit geringem Verdienst dasselbe zu verlangen wie von einer Businessfrau“, so eine Therapeutin. „Ich nehme immer 60% des gängigen Satzes“, meint mein Kollege. „Wir sind doch hier nicht beim Sommerschlussverkauf!“, sagt ein anderer. „Ich nehme immer den vollen Satz.“
Und wie ist es mit den Urlaubszeiten?
Manche Analytiker legen vertraglich ihre Ferienzeiten fest. Manche besprechen mit ihren Patienten, dass diese nur in den Praxisferienzeiten selbst Ferien machen dürfen. Einige sagen, dass ein Ausfallhonorar auch bei einer einwöchigen Krankheit fällig wird, dass aber bei längerer Krankheit kein weiteres Honorar mehr anfällt. Manche unterbrechen bei längerer Krankheit die Analyse, sodass kein weiteres Honorar fällig wird. Wenn Patienten berufliche Reisen länger im Voraus ankündigen, entsteht wieder eine neue Situation.
Sagt der Patient, er habe nächste Woche einen geplanten Termin, wird bei vielen dennoch ein Ausfallhonorar fällig. Plant er aber drei oder vier Wochen im Voraus, berechnen manche kein Ausfallhonorar, weil sie dann die Termine anders besetzen können. Doch hier kann man auch fragen: Wie fühlt sich der Patient, wenn auf seinem zeitlichen Platz ein anderer sitzt, und sei es nur für eine Stunde? Psychoanalyse heißt nicht nur, die Couch als Platz für den Patienten zu reservieren, sondern auch die Zeit.
Es wäre manchmal schön, wenn es konkrete Regelungen gäbe. Doch wie man im Einzelnen vorgeht, findet jeder für sich mit der Zeit heraus.
Menschliche Beziehung und Geschäftsbeziehung mischen sich
Einerseits stellt die Psychoanalyse eine intime geistige Beziehung her, andererseits muss man für diese Beziehung zahlen. Manchmal kommt die Phantasie von Prostitution auf. Das Ausfallhonorar erinnert den Patienten in schmerzlicher Weise daran, dass die Beziehung zum Analytiker auf gewisse Weise erkauft ist. Die Analytiker wiederum gehen mit den Patienten durch Dick und Dünn. Ihr Beruf ist ihre Berufung und sie können diese anstrengende Arbeit manchmal nur dann leisten, wenn sie wissen, dass sie dafür entlohnt werden.
Leistung nur gegen Geld oder bedingungslose Liebe?
In vielen ruft die Vorstellung, ein Ausfallhonorar zahlen zu müssen, einen unglaublichen Ärger hervor, aber auch eine große Trauer. Möchte man doch endlich – wenigstens vom Analytiker! – bedingungslos geliebt werden.
Doch auch die „Milch der Mutter“ ist nicht bedingungslos. Auch die Mutter muss ernährt werden, damit sie ihr Kind nähren kann. Wenn wir in die Natur blicken, sehen wir, dass dort ebenfalls harte Gesetze herrschen. Ist die Mutter abwesend oder versiegt ihre Milch, dann wird auch das Kind böse auf die „versagende Brust“ – obwohl die Mutter ihr Kind weiterhin liebt.
Abhängigkeiten
In der Analyse können durch die Kostenfrage viele komplizierte Bilder entstehen, z.B. das Bild, dass das Kind (der Patient) die Mutter finanziell versorgen muss, um etwas aus ihr herauszuholen. Wenn die Krankenkasse die Behandlung bezahlt, ist es, als sei da ein Vater im Hintergrund, der das Geld für die Mutter (die Analytikerin) mitverdient. Lässt ein Patient die Stunde ausfallen, zahlt die Krankenkasse nicht. Die Krankenkasse fällt weg und es kommt sozusagen zum direkten Kontakt zwischen Patient und Analytiker.
Das Ausfallhonorar weckt reichlich Phantasien, die bei jedem Patienten ganz anders sind und zu seiner Lebensgeschichte, der Übertragung und der aktuellen Beziehung passen. Diese Phantasien zu bearbeiten, bringt viele in der Analyse weiter.
In der eigenen Lehranalyse kann das Thema bearbeitet werden: Warum berechnet man kein Ausfallhonorar? Wie steht es mit dem eigenen Selbstwert? Welche Phantasien von Druckausübung und Zwang gibt es? Wie hat man die eigenen Eltern erlebt? Wie kommt man als angehender Analytiker mit dem asymmetrischen Setting zurecht? Ist der wahre Grund für die Nicht-Berechnung eines Ausfallhonorars vielleicht die Weigerung, gegenüber dem Patienten eine Elternposition einzunehmen? Möchte man selbst „der oder die Gute“ bleiben und vor dem Patienten nicht böse dastehen? Alle diese Überlegungen fließen mit ein.
Der Ausfall einer Stunde ergibt tiefen Sinn
Der Patient empfindet die ausgefallene Stunde oft wie einen Alptraum – er ist höchst unruhig dabei und aufgewühlt. Doch auch eine ausgefallene Stunde ist „Psychoanalyse“. Wenn ein Patient nicht kommt, bleibe ich häufig im Praxisraum sitzen und denke über den Patienten nach – so, als ob er da wäre.
Meistens kann ich in der Kürze der Zeit den Termin nicht anderweitig vergeben und möchte das auch nicht, denn der Patient hat seinen festen Platz, der nur ihm gehört. Auch das möchte ich mit dem Ausfallhonorar verdeutlichen. Nur dieser Patient und niemand sonst darf zu seinem Termin auf der Couch liegen. Das Ausfallhonorar drückt auch Konstanz aus. Andererseits schränkt man sich mit dieser Regelung auch ein. Manche Analytiker berechnen Ausfallhonorar, wenn sie die Stunde nicht neu besetzen konnten. Und auch das ist oft emotional schwierig. Man kann es nicht richtig machen.
Bei finanziell schwachen Patienten müssen eigene Wege gefunden werden. Der angehende Psychoanalytiker, der gerade zu Beginn der Ausbildung oft noch selbst in finanzieller Not steckt, kann sich einen Patienten aus einer sehr schwachen sozialen Schicht oft nicht „leisten“, so traurig das ist. Gerade in der Ausbildung ist es wichtig, auch auf seine eigenen Möglichkeiten zu schauen. Später bleibt häufig noch genügend Zeit und Geld, um seine eigenen Ideale zu verwirklichen.
Wer bleibt weg?
Wenn der Patient „weg bleibt“ und die Stunde nicht wahrnimmt, hat das viel zu bedeuten. „Der ist nicht krank genug, der Leidensdruck ist nicht hoch genug“, meinen manche auf den ersten Blick. Doch manchmal lassen Patienten Stunden ausfallen, eben weil sie so sehr leiden und oft zu große Angst haben vor der Sitzung. Manchmal ist etwas in der Stunde zuvor vorgefallen, was der Patient nicht verkraftet hat. Darüber gilt es nachzudenken.
Manche Patienten lassen sehr, sehr viele Stunden ausfallen, andere keine einzige. Immer hat der Ausfall der Stunde eine Bedeutung und Funktion. So, wie sich Muskeln in den Trainingspausen regenerieren, so ist eine ausgefallene Stunde oft enorm sinnvoll, weil man an ihr so viel lernen kann.
Viele versuchen, einen guten Begriff für das „Ausfallhonorar“ zu finden. Manche nennen es „Bereitstellungshonorar“, weil sie dem Patienten den Raum und die Zeit sowie ihr Nachdenken zur Verfügung stellen, auch, wenn er nicht kommt. Doch egal, wie man es nennt: Es bleibt etwas, an dem man sich reibt. Auf einer unbewussten Ebene hat das Ausfallhonorar oft etwas Beruhigendes – sowohl für den Analytiker als auch für den Patienten.
Härte und Weiche
Das Ausfallhonorar reguliert auch, wie der Patient den Analytiker erlebt. „Mein Vater war immer ein Schlappschwanz, der war so weich, dem konnten Sie die Sachen unterm Hintern entreißen, der hätte nichts gesagt“, sagt ein Patient, der es als beruhigend empfindet, dass sein Analytiker ein Ausfallhonorar nimmt. Das unangenehm „Weiche“ weicht endlich und ein Gefühl von „Festigkeit“ nimmt Platz.
Auf die Frage nach dem Ausfallhonorar gibt es keine einfache Antwort. Es muss immer die persönliche Lage des Analytikers und des Patienten in Betracht gezogen werden. Daher kann es auch sehr sinnvoll sein, diese Dinge mit jedem einzelnen Patienten zu besprechen und sich nicht schriftlich festzulegen. Oftmals verändern sich die Situationen auch im Laufe der finanziellen, beruflichen und psychischen Entwicklung des Analytikers und des Patienten: Wo es zuerst vielleicht kein Ausfallhonorar gab, kann sich im Laufe der Zeit eine feste Ausfallhonorarregelung etablieren.
Mit dem Ausfallhonorar und dem Analytiker-Sein ist es wie mit dem Eltern-Sein: Kaum denkt man, man hat den Dreh raus, passiert etwas Neues und das Nachdenken beginnt von vorn.
Der Psychoanalytiker der Autorin Nina Rempp schreibt zur Ausfallhonorarregelung:
„Auf der Realebene beinhaltet das Prinzip der Stundenmiete für den Analytiker einen finanziellen Schutz, für den Analysanden eine gewisse Härte. … Viele … Lehrveranstaltungen werden als Block mit festen Terminen „verkauft“ und wenn man wegen einer Reifenpanne zu einem Termin nicht kommen konnte, hat man eben Pech gehabt. Kraß gefragt: Warum soll ich als Analytiker 70 DM (oder mehr) einbüßen, weil Ihre Schwester Ihren Schwager beinahe erstochen hätte? Hier erhält die Realbeziehung aber eine so geschäftsmäßig kalte Komponente, daß sie mit einer tragfähigen Arbeitsbeziehung kaum noch vereinbar ist …. Sie haben die Härte und potentielle Brutalität dieser Regleung in bestimmten Situationen … erkannt und mir ist diese Reglung auch nach den Erfahrungen mit Ihnen fragwürdig geworden. Ich wende sie weiterhin aus den genannten Gründen ganz überwiegend an, aber ich nehme mir auch die Freiheit, sie nicht anzuwenden, wenn ich mir dadurch unangemehm herzlos vorkäme.“ Nina Rempp: Schichtbarrieren. Von den Verständigungsschwierigkeiten in einer Psychoanalyse. Fischer, 1988: S. 153
Verwandte Artikel in diesem Blog:
Dieser Beitrag wurde erstmals veröffentlicht am 26.10.2014
Aktualisiert am 13.8.2022
VG-Wort Zähl-Pixel
Nell meint
Die Haltung einiger Analytiker finde ich hier etwas beschönigend beschrieben, denn letztendlich passiert Ausgrenzung. Ausgrenzung derjenigen, die sich Ausfallstunden, und somit eine analytische Therapie nicht leisten können. Leider sind das oft die Menschen, die eine Analyse oft am nötigsten bräuchten.
Also gelten auch hier, wie überall in der Gesellschaft, die gleichen Regeln: Nur die Stärksten setzen sich durch und bekommen das zum (Über)Leben Notwendige.
N meint
Liebe Frau Voos!
Nach langjähriger Psychoanalyse in der ich keinen Termin leichtfertig abgesagt habe, wurde mir nun ein Ausfallhonorar in Rechnung gestellt, weil ich mit heftigen Corona Symptomen im Bett lag und absolut nichts machen konnte. Ich verstehe Ihre Argumente, aber mit dieser Rechnung hat mein Analytiker unsere therapeutische Beziehung zerstört. Das Vertrauen ist weg. Seine Wirtschaftlichkeit steht hier definitiv im Vordergrund und das ist nicht förderlich für den Heilungsprozess. Corona ist für uns alle eine Herausforderung und vielleicht sollte man da doch mal von seinen analytischen Methoden abweichen, wenn es die Situation „verlangt“.
Vielen Dank für Ihren hilfreichen Blog.
Herzliche Grüße
N