Psychischer Befund – Beispieltext

Als Arzt oder Psychologe muss man in Arztbriefen/Patientenberichten einen „psychischen Befund“ schreiben. Hier ein typischer Beispieltext (unabhängig davon, ob gut oder schlecht), wie man ihn in vielen Berichten findet: „Zum Aufnahmegespräch kommt ein groß gewachsener, untergewichtiger, gepflegter aber entzügiger (Anm. „Fachwort“ der Psychiater) 47-jähriger Patient, der sich in allen Qualitäten (= zeitlich, örtlich, situativ, zur Person) scharf orientiert darstellt. Im Kontaktverhalten zeigt er sich freundlich. Er beantwortet die Fragen der Exploration detailgetreu.

Mnestische Funktionseinbußen sind klinisch nicht länger objektivierbar. Das formale Denken ist geordnet. Keine Befürchtungen oder Zwänge, keinen Hinweis auf psychotisches Erleben oder Ich-Erlebnis-Störungen. Keine Hinweise auf akute oder latente Suizidalität. Die affektive Schwingungsfähigkeit ist eingeschränkt, der Patient wirkt niedergeschlagen.“

Diese Faktoren zählen zum psychischen Befund:
(Angelehnt an Quelle: Psychotherapeutische Klinik Stuttgart, PDF)

• Bewusstsein: klar, benommen, somnolent, soporös (= präkomatös, nur noch auf starke Reize reagierend), komatös
• Orientierung: zeitlich, örtlich, situativ, biografisch, zur Person
• Auffassung: intakt, erschwert, verzögert, bruchstückhaft, aufgehoben
• Merkfähgikeit: erhalten, gestört
• Altgedächtnis
• formales Denken
• inhaltliches Denken
• Wahrnehmung
• Stimmungslage
• affektive Modulation (wie gut kann der Patient seine Affekte steuern?): erhalten, reduziert, aufgehoben, affektlabil, affektinkontinent
• Antrieb
• Verhalten
• Psychomotorik (z.B. agitiert)
• Kontakt
• Rapport: flüssig, zögernd, lückenhaft, unwillig
• Intelligenz
• Kritikfähigkeit
• Selbstgefährdung (Suizidgedanken, Suizidimpulse, (para-)suizidale Handlungen)
• Fremdgefährdung (noch kontrolliert, unkontrolliert)

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