Leistungsbegehren – Kostenübernahmeantrag – Dringlichkeitsbescheinigung – Antragsbegründung – Kostenerstattungsanspruch – Kostenübernahmeentscheidung – Leistungsberechtigte – Psychotherapie-Richtlinie – wer steigt da noch durch? Die Psychotherapeuten-Kammer Nordrhein-Westfalen hat hierzu einen leicht verständlichen Text erstellt: „Frequently asked Questions (FAQs) zur Kostenerstattung nach § 13 Abs. 3 SGB V“ (PDF). Hier eine kleine Zusammenfassung:
Private Psychotherapeuten können oft Kassenpatienten behandeln
Wer als Psychotherapeut in einer Privatpraxis tätig ist, kann unter bestimmten Voraussetzungen dennoch gesetzlich versicherte Patienten behandeln. Dazu muss der Patient nachweisen, dass er bei drei bis fünf Kassen-Psychotherapeuten keinen Therapieplatz in absehbarer Zeit erhalten konnte. Am besten führt der Patient darüber eine Liste.
Erst das Anliegen bei der Krankenkasse melden, dann zur Therapie
Der Patient muss sich dann an seine Krankenkasse wenden und diese bitten, die Therapiekosten bei einem privaten Psychotherapeuten zu übernehmen. Damit der Patient den privaten Psychotherapeuten vorab kennenlernen kann, bieten manche private Psychotherapeuten ein Erstgespräch an, das der Patient aus eigener Tasche zahlt.
Die Behandlung muss „notwendig und unaufschiebbar“ sein
Damit die Therapiekosten bei einem privaten Psychotherapeuten von der gesetzlichen Krankenkasse (GKV) übernommen werden, ist es wichtig, dass die Behandlung „notwendig und unaufschiebbar“ ist. Dazu stellt der Hausarzt (oder der ärztliche Psychotherapeut selbst) eine Dringlichkeitsbescheinigung aus. Zuerst übernimmt die GKV dann (hoffentlich) die Kosten für 5 probatorische Sitzungen (EBM-Nr. 35150 = ca. 62 Euro). Der Psychotherapeut erhält eine „Kostenübernahmeerklärung“ von der Krankenkasse. Nach den 5 probatorischen Sitzungen muss die eigentliche Therapie beantragt werden, z.B. eine Kurzzeittherapie von 25 Sitzungen.
Der private Psychotherapeut muss den Patienten über die Kosten schriftlich informieren
Wenn die Kosten von der Krankenkasse nicht in voller Höhe übernommen werden und der Patient dennoch bei diesem Therapeuten eine Therapie machen möchte, muss der Therapeut den Patienten schriftlich über die Kosten informieren, die auf ihn zukommen werden. Sagt die gesetzliche Krankenkasse zu, so stellt der private Psychotherapeut seine Rechnung an den Patienten. Der Patient zahlt dem Therapeuten das Honorar und reicht die Rechnung bei der Krankenkasse ein, wovon der dann das Geld zurückerhält.
Der private Psychotherapeut rechnet nach GOÄ (= GOP) ab
Eigentlich aber muss der private Psychotherapeut nach der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) bzw. der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP – was dasselbe ist) (PDF) abrechnen. Die GOÄ/GOP ist sozusagen die „Preisliste“, an die sich Privatärzte und private Psychotherapeuten halten müssen. Hiernach erhält er für eine Sitzung tiefenpsychologische Therapie normalerweise 92,51 € (nach GOÄ-Nr. 861, 2,3-facher Satz, wie üblich). „Die Begrenzung auf den EBM-Satz (Anmerkung: von ca. 82 Euro) ist rechtswidrig“, schreibt die Psychotherapeutenkammer NRW. Das heißt: Die gesetzliche Krankenkasse muss dem Patienten eigentlich die vom Therapeuten in Rechnung gestellten 92 Euro erstatten, doch oft erstattet sie eben nur 82 Euro. Viele private Psychotherapeuten wissen das und berechnen von sich aus nur den Satz der gesetzlichen Krankenkassen.
MrMonk meint
Mein Therapeut schickte mir eine Rechnung ohne jemals die Therapie bei meiner Beihilfestelle beantragt zu haben, bin beihilfeberechtigter Privatpatient, probatorische Stunden bei ihm sind durch, danach hat Therapeut mit mir weiter gemacht, aber ohne mein Wissen keine Therapie beantragt, nun flattert Rechnung von ihm zu mir, kann ich nicht bezahlen, Therapeut muss doch vorher Therapie beantragen, von mir hat er alle Unterlagen gekriegt, auch Konsilbericht meines Psychiaters, was soll ich jetzt tun?