87 Wie wird man PsychoanalytikerIn? Das Ausfallhonorar

Es ist schon ärgerlich – da macht man sich bei Schnee und Eis auf den Weg, steckt im Stau fest oder hat die Grippe und der Psychoanalytiker verlangt ein Ausfallhonorar von knapp hundert Euro. „Es ist wie bei einem Englisch-Kurs in der Volkshochschule“, erklärt der Analytiker. „Wenn Sie da nicht kommen, müssen Sie den Gesamtpreis ja auch zahlen.“ Nach § 615 BGB (Bürgerliches Gesetzbuch) darf der Psychotherapeut ein Ausfallhonorar verlangen.

Gerade in der Ausbildung zum Psychoanalytiker tun sich viele schwer damit, von ihren Patienten ein Ausfallhonorar zu verlangen. Doch die Frage dahinter lautet immer: Was macht das Ausfallhonorar mit der Beziehung des analytischen Paares?

Ohne Ausfallhonorar

Manche Analytiker nehmen kein Ausfallhonorar. Ein erfahrener Analytiker sagt: „Ich bin so oft auf Kongressen und muss so häufig absagen, dass ich meinen Patienten dieselbe Freiheit zugestehe.“ Eine junge Analytikerin sagt: „Ich nehme kein Ausfallhonorar, weil ich kleine Kinder habe und meine Patientin auch. Wir müssen so oft wegen plötzlichen Krankheiten einander absagen, dass ein Ausfallhonorar für beide eine unnötige Belastung wäre.“

Mit Ausfallhonorar

Ein Ausfallhonorar bedeutet für beide Seiten Halt. In einer Psychoanalyse entstehen hochkritische Beziehungskonstellationen, weil der Patient in der Analyse wieder Ähnliches herstellt wie er es zu Hause erlebt hat. Hoch problematische Gefühle auf beiden Seiten können entstehen. Das Wegbleiben von der Stunde ist für Patienten immer wieder auch ein wichtiges Kommunikationsmittel. Das Ausfallhonorar ist ebenfalls ein Kommunikationsmittel. Es heißt so viel wie: „Es gibt ein verbindliches Band zwischen uns.“

Das Ausfallhonorar legt auch den Analytiker fest. Es sorgt auch im Analytiker nochmal mehr für ein Gefühl der Verbindlichkeit.

Gerade als angehender Analytiker ist man oft in der Gefahr, kein Ausfallhonorar zu nehmen, weil man sich noch nicht so viel „wert“ fühlt. Doch wenn Patienten dann beliebig Stunden ausfallen lassen, wächst der Ärger über den Verdienstausfall. Dieser schwebende Ärger kann sich wie ein „Symptom“ äußern und zu unklaren Verwicklungen mit dem Patienten führen. Wenn man jedoch ein Ausfallhonorar nimmt, hat man selbst Ruhe: „Ich brauche mich nicht zu ärgern, weil ich weiß, dass ich auf jeden Fall mein Geld erhalte. Dadurch kann ich weiterhin über den Patienten frei nachdenken“, sagt ein Analytiker.

Manchmal kommen Patienten nur in ihre Stunde, weil sie ihr Geld nicht zum Fenster herauswerfen möchten. „Ich bin sehr froh, dass ich heute da war, obwohl ich heute nicht kommen wollte“, sagt ein Patient.

Analyse ist anders als Psychotherapie

Eine Psychoanalyse ist etwas anderes als eine Psychotherapie. Vielleicht kann man in einer Psychotherapie mit Sitzungen einmal pro Woche eine 48-Stunden-Regelung einrichten: Nur wenn der Patient zu kurzfristig absagt, muss er zahlen.

Doch in der hochfrequenten Psychoanalyse sieht man sich viermal pro Woche. Hier geht es um eine intensive Beziehung, die – manchmal „gnadenlos“ – verbindlich ist. Viele Patienten kommen aus Familien, in denen Verantwortung und Verbindlichkeit keine Rolle spielten. Für sie ist das Ausfallhonorar im bewussten Leben ein Stein des Anstoßes, aber unbewusst sind sie doch oft auf eine Art beruhigt. In einer Psychoanalyse kann es eben wichtig sein, grundsätzlich ein Ausfallhonorar zu verlangen – auch, wenn der Patient bereits eine Woche zuvor angekündigt hat, dass er eine (oder mehrere) Stunden ausfallen lassen muss.

„Aber Sie haben doch einen sozialen Beruf!“, sagt ein Patient. „Da merke ich nichts von – Sie sind ja nur hinter dem Geld her!“

Patienten, die wegbleiben, bedeuten oft auch einen erheblichen finanziellen Verlust. Gerade am Anfang der Berufszeit kämpfen viele Analytiker um ihr finanzielles Überleben.
Wie man mit der eigenen Abhängigkeit vom Patienten umgeht, ist eine wichtige Frage. Oft ist es gut, wenn man mehrere Analysepatienten oder genügend andere Einnahmequellen hat, z.B. aus Psychotherapien oder anderen Tätigkeiten, sodass man in der Analyse innerlich etwas freier sein kann.

Volle Höhe oder Erlass?

„Ich richte die Höhe meines Ausfallhonorars nach dem Einkommen meiner Patienten. Es ist nicht fair, von einer alleinerziehenden Hartz-IV-Mutter dasselbe zu verlangen wie von einer Businessfrau“, sagt eine Analytikerin. „Ich nehme immer 60% des gängigen Satzes“, sagt ein Analytiker. „Wir sind doch hier nicht beim Sommerschlussverkauf“, sagt ein anderer. „Ich nehme immer den vollen Satz.“

Manche Analytiker legen vertraglich die Ferienzeiten fest, einige verlangen sogar, dass der Patient nur Ferien machen darf, wenn der Analytiker Ferien macht. Einige sagen, dass ein Ausfallhonorar auch bei einer einwöchigen Krankheit fällig wird, dass aber bei längerer Krankheit kein weiteres Honorar mehr anfällt. Manche unterbrechen bei längerer Krankheit die Analyse, sodass kein weiteres Honorar fällig wird.

Wie man im Einzelnen vorgeht, das findet jeder für sich mit der Zeit heraus. Sagt der Patient, er habe nächste Woche einen geplanten Termin, wird bei vielen dennoch ein Ausfallhonorar fällig. Plant er aber drei oder vier Wochen im Voraus, berechnen manche kein Ausfallhonorar, weil sie dann den Termin anders besetzen können. Doch auch hier kann man über Gefühle nachdenken: Wie fühlt sich der Patient, wenn auf seinem zeitlichen Platz ein anderer sitzt, und sei es nur für eine Stunde?

Psychoanalyse heißt nicht nur, die Couch als Platz für den Patienten zu reservieren, sondern auch die Zeit.

Menschliche Beziehung und Geschäftsbeziehung mischen sich

Einerseits stellt die Psychoanalyse eine intime geistige Beziehung her, andererseits muss man für diese Beziehung zahlen. Manchmal kommt die Phantasie von Prostitution auf.

Das Ausfallhonorar erinnert den Patienten in schmerzlicher Weise daran, dass die Beziehung zum Analytiker auf gewisse Weise erkauft ist. Die Analytiker wiederum gehen mit den Patienten durch Dick und Dünn. Ihr Beruf ist ihre Berufung und sie können diese anstrengende Arbeit nur machen, wenn sie wissen, dass sie dafür entlohnt werden.

Leistung nur gegen Geld oder bedingungslose Liebe?

In vielen ruft die Vorstellung, ein Ausfallhonorar zahlen zu müssen, einen unglaublichen Ärger hervor, aber auch eine große Trauer. Möchte man doch endlich – wenigstens vom Analytiker! – „bedingungslos“ geliebt werden.

Doch auch die „Milch der Mutter“ ist nicht bedingungslos. Auch die Mutter muss ernährt werden, damit sie ihr Kind nähren kann. Wenn wir in die Natur blicken, herrschen dort ebenfalls harte Gesetze. Ist die Mutter abwesend oder versiegt ihre Milch, dann wird auch das Kind „böse“ auf die „versagende Brust“ – obwohl die Mutter ihr Kind weiterhin liebt.

In der Analyse können durch die Kostenfrage viele komplizierte Bilder entstehen, z.B. das Bild, dass das Kind (der Patient) die Mutter finanziell versorgen muss, um etwas aus ihr herauszuholen. Wenn die Krankenkasse die Behandlung bezahlt, ist es, als sei da ein Vater im Hintergrund, der das Geld für die Mutter (die Analytikerin) mitverdient. Lässt ein Patient die Stunde ausfallen, zahlt die Krankenkasse nicht. Die Krankenkasse fällt weg und es kommt sozusagen zum direkten Kontakt zwischen Patient und Analytiker.

Das Ausfallhonorar weckt reichlich Phantasien, die bei jedem Patienten ganz anders sind und zu seiner Lebensgeschichte, der Übertragung und der aktuellen Beziehung passen. Diese Phantasien zu bearbeiten, bringt viele in der Analyse weiter.

Während der Ausbildung kann sich die eigene Einstellung zum Ausfallhonorar stets wandeln. Mit zunehmender Erfahrung fühlt man sich „mehr wert“. In der eigenen Lehranalyse kann das Thema bearbeitet werden: Warum berechnet man kein Ausfallhonorar? Wie steht es mit dem eigenen Selbstwert? Welche Phantasien von Druckausübung und Zwang gibt es? Wie hat man die eigenen Eltern erlebt? Wie kommt man als angehender Analytiker mit dem asymmetrischen Setting zurecht? Ist der wahre Grund für die Nicht-Berechnung eines Ausfallhonorars vielleicht die Weigerung, gegenüber dem Patienten eine Elternposition einzunehmen? Möchte man selbst „der oder die Gute“ bleiben und vor dem Patienten nicht „böse“ dastehen? Alle diese Überlegungen fließen mit ein.

Der Ausfall einer Stunde ergibt tiefen Sinn

Ich selbst berechne in der Regel ein Ausfallhonorar in voller Höhe, denn auch eine ausgefallene Stunde ist aus meiner Sicht „Psychoanalyse“. Der Patient empfindet die ausgefallene Stunde oft wie einen Alptraum – er ist höchst unruhig dabei und aufgewühlt.

Oft bleibe ich im Praxisraum sitzen und denke über den Patienten nach – so, als ob er da wäre.

Meistens kann ich in der Kürze der Zeit den Termin nicht anderweitig vergeben und möchte das auch nicht, denn der Patient hat seinen festen Platz, der nur ihm gehört. Auch das möchte ich mit dem Ausfallhonorar verdeutlichen. Nur dieser Patient und niemand sonst darf zu seinem Termin auf der Couch liegen. Das Ausfallhonorar drückt auch Konstanz aus.

Bei finanziell schwachen Patienten müssen eigene Wege gefunden werden. Der angehende Psychoanalytiker, der gerade zu Beginn der Ausbildung oft noch selbst in finanzieller Not steckt, kann sich einen Patienten aus einer sehr schwachen sozialen Schicht oft nicht „leisten“, so traurig das ist.

Gerade in der Ausbildung ist es wichtig, auch auf seine eigenen Möglichkeiten zu schauen. Später bleibt häufig noch genügend Zeit und Geld, um seine eigenen Ideale zu verwirklichen.

Wer bleibt weg?

Wenn der Patient „weg bleibt“ und die Stunde nicht wahrnimmt, hat das viel zu bedeuten. „Der ist nicht krank genug, der Leidensdruck ist nicht hoch genug“, meinen viele auf den ersten Blick. Doch manchmal lassen Patienten Stunden ausfallen, eben weil sie so sehr leiden und oft zu große Angst haben vor der Sitzung. Manchmal ist etwas in der Stunde zuvor vorgefallen, was der Patient nicht verkraftet hat. Darüber gilt es nachzudenken.

Manche Patienten lassen sehr, sehr viele Stunden ausfallen, andere keine einzige. Immer hat der Ausfall der Stunde eine Bedeutung und Funktion.

So, wie sich Muskeln in den Trainingspausen regenerieren, so wie eine Geburt auch gerade zwischen den Wehen weitergeht, so ist eine ausgefallene Stunde oft enorm sinnvoll, weil man an ihr so viel lernen kann.

Viele versuchen, einen guten Begriff für das „Ausfallhonorar“ zu finden. Manche nennen es „Bereitstellungshonorar“, weil sie dem Patienten den Raum und die Zeit sowie ihr Nachdenken zur Verfügung stellen, auch, wenn er nicht kommt. Doch egal, wie man es nennt: Es bleibt etwas, an dem man sich reibt. Auf einer unbewussten Ebene hat das Ausfallhonorar etwas Beruhigendes – sowohl für den Analytiker als auch für den Patienten.

Härte und Weiche

Das Ausfallhonorar reguliert auch, wie der Patient den Analytiker erlebt. „Mein Vater war immer ein Schlappschwanz, der war so weich, dem konnten Sie die Sachen unterm Hintern entreißen, der hätte nichts gesagt“, sagt ein Patient, der es als beruhigend empfindet, dass sein Analytiker ein Ausfallhonorar nimmt. Das unangenehm „Weiche“ weicht endlich und ein Gefühl von „Festigkeit“ nimmt Platz.

Auf die Frage nach dem Ausfallhonorar gibt es keine einfache Antwort. Es muss immer die persönliche Lage des Analytikers und des Patienten in Betracht gezogen werden. Daher kann es auch sehr sinnvoll sein, die Dinge nur zu besprechen und sich nicht schriftlich festzulegen.

Jeder angehende Analytiker findet mit der Zeit seinen eigenen Weg, probiert hier und da etwas Neues. Er empfindet Ärger, fühlt sich ausgenutzt und „funktioniert“ nicht so gut bei zu geringem Ausfallhonorar. Aber irgendwann findet man seine Lösung und denkt: „Jetzt habe ich den Bogen raus. So passt es für mich.“ Und dann wieder ist der Beruf des Analytikers so wie das Muttersein: Kaum denkt man, man hat’s, kommt ein neuer Patient mit speziellen Problemen und das Nachdenken beginnt erneut.

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Links:

Merkblatt Ausfallhonorar
Psychotherapeutenkammer Berlin, 3.6.2009
http://www2.psychotherapeutenkammer-berlin.de/uploads/090603_merkblatt_ausfallhonorar_2_.pdf

Dieser Beitrag wurde erstmals veröffentlicht am 26.10.2014
Aktualisiert am 6.6.2020