Wir brauchen mehr hochfrequente Psychotherapien für frühtraumatisierte und psychotische Menschen

„Ich brauche mehr Einzelgespräche“ – kaum einen Satz hörte ich öfter, als ich noch als Ärztin in einer psychiatrischen Tagesklinik arbeitete. Der Hunger nach haltgebender und empathischer Beziehung ist riesig. Wenn das Selbst wie „rupturiert“ (eingerissen) ist, braucht der Mensch einen anderen Menschen, der dabei hilft, das Selbst wieder „ganz“ werden zu lassen. Tageskliniken und vollstationäre Behandlungen in den Psychiatrien werden dem großen Bedürfnis der schwer Leidenden nach einer „zweiten Seele“ nicht gerecht. Wenn man sich die Videos der Säuglingsforscherin Beatrice Beebe anschaut oder an das Still-Face-Experiment denkt, dann sieht man, wieviel Gegenüber die menschliche Seele braucht, um gesund zu reifen. Schwer psychisch kranke Menschen haben oft einen großen Drang danach, diese Erfahrung einer engen Beziehung zu einem empathischen Menschen nachzuholen.

Doch die meisten Patienten pendeln zwischen einer Psychotherapie einmal pro Woche und dem Klinikaufenthalt. Eine psychoanalytische Therapie ist auf 300 Stunden begrenzt und oft geben die Krankenkassen „nur“ ein Ok für eine Behandlung 3-mal pro Woche. Einerseits ist es schon eine Menge, was den Patienten hierzulande angeboten wird. Aber es mangelt häufig noch an dem Bewusstsein, dass schwer traumatisierte Patienten eine intensive Beziehung zu einem Therapeuten brauchen – optimal wäre es, wenn die Patienten vier, fünf oder sechs Termine pro Woche über mehrere Jahre in Anspruch nehmen könnten. Der Psychoanalytiker Richard Reichbart war einst selbst psychotisch – ihn führte die vierjährige psychoanalytische Therapie mit anfangs sieben Terminen pro Woche zurück ins gesunde Leben (Richard Reichbart: The Anatomy of Psychotic Experiences, IPBooks, 2022, S. 34).

Wir können nicht alles aus uns selbst heraus – wir brauchen Beziehung

Eine hochfrequente Einzeltherapie könnte vielen psychisch schwer leidenden Menschen helfen. Auch, wenn das Geld fehlt – wichtig wäre erst einmal, dass mehr öffentlich darüber diskutiert wird, was die Betroffenen brauchen: ein intensives ambulantes Therapieangebot und das Wissen darüber, dass psychotische Menschen tatsächlich über eine psychoanalytische Psychotherapie wieder gesunden können. Darüber schreiben z.B. Richard Reichbart, Catherine Penney oder Joanne Greenberg („Take these broken wings“, Youtube) und der Psychoanalytiker Daniel Dorman.

Viele psychotische Menschen haben wahrscheinlich schwere frühe Traumata erlitten. Manche zeigen selbst oft erstaunlich wenig Angst, weil sie die Angst durch wahnhafte „Sicherheiten“ ersetzt haben. Mitunter waren sie zuvor von Ängsten geplagt, während ihre Mütter erstaunlich wenig Angst hatten. Die Mütter waren oftmals nicht „empathisch“, sondern sie sagten, sie wüssten „sicher“, wie ihr Kind sich fühlt. Viele Betroffene brechen mit dem Beginn oder Abschluss eines Studiums zusammen. Auch ein Verlassenwerden oder der Verlust eines wichtigen Menschens kann ein typischer Auslöser einer psychotischen Krise sein.

Zusammenhänge wie diese können in der hochfrequenten Psychotherapie bearbeitet werden, denn die Seele des Menschen formt sich mithilfe eines anderen Menschen. Und dass es immer so „teuer“ sein soll, ist oft fraglich: Patienten in der Psychoanalyse fühlen sich oft so gut gehalten, dass sie wieder in die Arbeit zurückfinden.

Auch der Körper wird gesünder

Patienten in einer Psychoanalyse erleben häufig, dass sich ihr körperliches Befinden verbessert. Sie brauchen aufgrund der intensiven Begleitung oft keine Medikamente. Die Veränderungen sind tiefgreifend und nachhaltig – weniger Aufenthalte in psychiatrischen und internistisch-chirurgischen Kliniken sind die Folge (siehe Karin Bell und M.B. Buchholz: Die psychoanalytischen Therapieverfahren – ihr Einsatz in der vertragsärztlichen Versorgung, PDF). Haben die Betroffenen Kinder, ist denen gleich mitgeholfen, denn die hochfrequente Psychotherapie ermöglicht der Mutter/dem Vater, besser als Mutter/Vater zu funktionieren.

Wir können nicht jeden retten, das ist klar und oftmals schwer auszuhalten. Doch viel wäre schon gewonnen, wenn der Gedanke „mehr Einzelgespräche pro Woche über längere Zeit“ nicht reflexartig verdrängt würde, denn im Bewusstsein vieler Patienten und Therapeuten ist er schon lange.

Mehr Psychotherapie in der Psychiatrie – eine Erinnerung an Bertram Karon

Ich finde es oft schwer zu hören, wie Patienten und Patientinnen in der Psychiatrie, die wirklich versuchen, ihre Psychose zu verstehen, rasch auf Diskussionen um die Medikamenteneinnahme eingebunden werden. Ich habe erlebt, wie Patienten, die von einem nächtlichen Alptraum berichteten, nicht nach dem Inhalt des Traumes befragt wurden, sondern direkt eine Erhöhung der Medikamentendosis erhielten.

Der Psychoanalytiker Bertram Karon (1930-2019) fand im Jahr 2003 deutliche Worte für den schlimmen Zustand, dass Psychotiker zu wenig Therapie erhalten: The tragedy of schizophrenia without psychotherapy (pubmed). (Abstract frei übersetzt und gekürzt von Voos:) „Wohl jeder, der Frieda Fromm-Reichmanns ‚Übertragungsprobleme bei der Schizophrenie‘ (Transference Problems in Schizophrenics) gelesen hat, wird zu einem neuen Denken über die Schizophrenie finden. … Ihre (Frieda Reichmanns) Texte machen klar, dass Schizophrenie eine menschliche Erfahrung mit Bedeutung ist. Der Sinn ist oft schwer aufzudecken. Es braucht Geduld, Freundlichkeit und Toleranz für das eigene Nicht-Verstehen sowie für die verzweifelten Abwehrmechanismen des Patienten. Es braucht einen Willen, das menschliche Sein an seinem schmerzhaftesten Ende zu verstehen. Man sollte psychoanalytische Ideen ernst nehmen, die von den Patienten selbst kommen. Menschen mit Schizophrenie zu verstehen, bedeutet, Fakten über uns selbst, über unsere Familie und die Gesellschaft, von denen wir eigentlich nichts wissen wollten, wieder anzuschauen. … Viele Familien und Professionelle setzen jedoch auf Behandlungen, die den Patienten zu einem lebenslangen Krüppel machen, der nicht zu sehr stört.“

„Psychoedukationsprogramme, die eigentlich hilfreich sein könnten, geben oft einseitige Informationen, die die Lage der Patienten und ihrer Familie verschlimmern. … Langzeitstudien zeigen, dass sich ein Drittel der schizophrenen Patienten und Patientinnen innerhalb von 25 Jahren vollständig erholen. Ein weiteres Drittel findet mit oder ohne Behandlung ins gesellschaftliche Leben zurück. Mit psychotherapeutischen Behandlungen vor der Ära der Neuoleptika konnten herausragende Ergebnisse erzielt werden. Doch heute nutzen wir sie einfach nicht.“ Bertram Karon, 2003

Psychotherapie bei Schizophrenie | Bertram Karon: Psychotherapy of Schizophrenia (Buchtipp)

„Der Psychotherapeut, der Patienten mit schizophrenen Psychosen behandelt, sollte sich darüber im Klaren sein, dass es bei diesen Patienten hauptsächlich um’s Überleben geht“, schreibt Bertram Karon, dignitiymemorial.com (1930-2019) in seinem wunderbaren Buch „Psychotherapy of Schizophrenia“ (Bertram Karon und Gary Vandenbos, Rowman&Littlefield Publishers 2004: S. 204, 1981, 1994 by Jason Aronson Inc.). Bertram Karon verstarb 2019 – er gilt als einer der versiertesten Psychoanalytiker auf dem Gebiet der Psychosen.

Bei der schizophrenen Psychose leiden Patienten unter Stimmenhören, Wahnvorstellungen (z.B. „der andere will mich umbringen“, „ich werde verfolgt“) und – seltener – unter optischen Halluzinationen. Unter „Psychose“ versteht man das Auftreten von Wahrnehmungen und Gedanken, die aktuell nicht realistisch sind. Beispiel: Bei einer Depression mit psychotischen Symptomen leidet ein gut situierter Patient vielleicht unter einem Verarmungswahn.

Ob man einen Patienten als „schizophren“ oder „psychotisch“ bezeichnet, ist oft schwer zu sagen. Mit „Psychose“ ist oft der akute vorübergehende Zustand gemeint, während bei der Schizophrenie oft ein „zäher“ Verlauf mit Negativsymptomen vordergründig ist. Und selbst an der Frage, ab wann man einen Patienten als „psychotisch“ bezeichnet, scheiden sich die Geister.

Medikamentenverschreibung aus Hilflosigkeit

Häufig werden Medikamente aus Hilflosigkeit und Unwissenheit verschrieben, weil entsprechende psychotherapeutische Techniken nicht gelehrt werden und Zeit und Geld für eine intensive psychotherapeutische Behandlung fehlen. Bertram Karon ist ein Verfechter der medikamentenfreien Behandlung der Schizophrenie. Er ist der Überzeugung, dass Medikamente das Bild verfälschen und den Zugang zum Patienten erschweren. Er hat die Erfahrung gemacht, dass man den Patienten psychotherapeutisch erreichen kann, egal wie akut oder chronisch psychotisch er gerade ist. Er hat ein tiefes Verstehen für seine Patienten. Er schreibt, dass die Hauptaffekte bei der schweren psychischen Störung „Angst und Ärger“ sind.

„Die Patienten leiden so sehr unter Hass und Wut, weil sie in der Vergangenheit so schwer verletzt wurden“, erklärt Bertram Karon.

Er rät dem Psychotherapeuten, auf die Emotionen Angst und Ärger einzugehen. Eine Halluzination sei so etwas wie ein „Traum im Wachen“. Der Therapeut könne hier vorgehen wie bei der Traumdeutung eines Neurotikers. Wenn der Psychotherapeut mit dem Patienten bedeutungsvoll spreche, so könne er ihn erreichen, schreibt Karon.

Die emotionale Beziehung ist das Wichtigste

Karon sagt, dass es darauf ankomme, mit dem Patienten emotional in Verbindung zu treten. Wenn das gelänge, könne man den psychotischen Patienten genauso frei assoziieren lassen wie den neurotischen Patienten auch. Man könne insbesondere auch in die Tiefe gehen und auch tiefe Deutungen geben. Es komme darauf an, dem Patienten zu zeigen, dass seine Symptome eine Bedeutung haben, dass es da Symbole gibt, die sich verstehen lassen. Auch Patienten, die nicht sprechen, seien erreichbar, wenn der Therapeut zu ihm bedeutungsvoll spreche und ihm die inneren Bilder mitteile, die der Patient in ihm hervorruft.

Karon macht auch deutlich, dass die Mutter eindeutig der wichtigere Elternteil des Patienten ist, und dass es bei Schizophrenien vorrangig um die Mutter geht. Es gehe um die Angst vor dem „wichtigeren Elternteil, der Mutter“ („the fear of the more important parent, the mother“, S. 204). Diese Mutter sei als so überwältigend erlebt worden, dass der Patient kaum etwas dagegensetzen oder Eigenes entwickeln konnte. Viele haben die Phantasie, ihr Körper sei der Besitz der Mutter. Wenn die Patienten über Gott halluzinierten, dann sei mit „Gott“ sehr oft die Mutter oder auch der Vater gemeint (siehe: Im Glauben psychische Gesundheit finden?).

Es gehe vor allem darum, dem Patienten den Unterschied zwischen Denken und Handeln zu verdeutlichen. Karon verdeutlicht den Patienten, dass es völlig in Ordnung, ja natürlich ist, die Mutter zu hassen, die so großes Leid verursachte. Er führt die Patienten dahin, dass sie sich ihre Gedanken erlauben können. Es sei in Ordnung, die Mutter in Gedanken zu töten – sie dürfe zwar nicht in der Realität getötet werden, aber in Gedanken schon. Das sei oft eine neue Erkenntnis für die Patienten und entlaste sie enorm.

Die Patienten wollen ihre Eltern schützen

Immer wieder gehe es auch um das Thema „Verrat“ („Treason“, S. 205/206). Die Patienten haben eine so große Angst, die Eltern zu „verraten“, dass sie in Rätseln sprechen. Wenn der Psychotherapeut sich bewusst werde, dass der Patient damit seine Eltern schonen möchte und Angst vor dem Verrat hat, dann könne er vorsichtig in diese Richtung deuten. Gerade auch bei sexuellen Problemen der Schizophrenen und psychisch schwer Gestörten gehe es um die Phantasie, einen Elternteil zu verraten, sobald sie mit einem Partner schlafen.

Bei Patienten, die Gewalt androhen, die plötzlich das Messer oder die Pistole zückten, gehe es insbesondere um Angst. Polizisten, Ärzte und Therapeuten sollten sich bewusst sein, dass der Patient, der die Waffe zückt, selbst eine riesige Angst habe. Er fühle sich bedroht. Wenn es gelänge, ruhig zu bleiben, die Angst anzusprechen und zu sagen: „Du hast vor mir nichts zu befürchten“, könne man die Patienten oft erreichen, so Karon.

Wenn es darum geht, Patienten festzuhalten, damit der Psychotherapeut sich nicht um seine eigene körperliche Unversehrtheit sorgen muss, dann sei es besser, den Patienten mithilfe von Menschen festzuhalten als ihn festzubinden, so Bertram Karon. Seine Erfahrung ist, dass auch die hoch-akuten psychotischen, also oft wütenden und ängstlichen Anfälle, in relativ kurzer Zeit wieder zurückgehen, wenn man mit dem Patienten in bedeutungsvoller Weise spricht und eine emotionale Verbindung anspricht.

Der Angst vor dem Patienten nicht so viel Macht geben

Es komme darauf an, dass die umstehenden Ärzte und Therapeuten die Ruhe bewahren und nicht sofort zu Gurten oder Medikamenten greifen. Durch diese panikartige Sofortreaktion käme es dazu, dass die meisten Ärzte und Therapeuten heute glauben, man müsse die Patienten erstmal außer Gefecht setzen.

Karon plädiert auch dafür, psychotischen Patienten eher eine intensive ambulante Psychotherapie anzubieten, als sie ins Krankenhaus aufzunehmen. Nur, wenn der Patient dringend aus seinem Umfeld entfernt werden müsse, sei eine Krankenhausaufnahme sinnvoll.

Karon sagt, dass diese Patienten fünfmal pro Woche mindestens 30-minütige, besser 50-minütige Gespräche erhalten müssten. Mit neuem Denken könne es möglich werden, unsere festen Strukturen aus Medikation und Krankenhausbehandlung aufzubrechen und den Blick auf die ambulante Behandlung zu weiten. Psychisch schwer kranke Menschen bräuchten an allererster Stelle psychisch gesunde Menschen, mit denen sie bedeutungsvolle Gespräche führen könnten, so Karon. Dazu gehöre eine intensive, psychoanalytische Schulung aller im psychiatrischen Bereich tätigen Ärzte, Therapeuten, Schwestern und Pfleger. Denn psychotische Symptome seien zu betrachten wie Träume: Sie haben einen sehr tiefen Sinn und wenn der Therapeut diesen Sinn entschlüsseln und richtig deuten könne, werde der Patient jedes Mal ein kleines Stück geheilt, so Kohen.

Verwandte Artikel in diesem Blog:

• Hochfrequente Psychoanalyse: „Viermal pro Woche ist aber viel!“

Literatur:

Lindon, John A. (1994):
Gratification and Provision in Psychoanalysis Should We Get Rid of “The Rule of Abstinence”?
Psychoanalytic Dialogues, 1994, 4 (4): 549-582
www.tandfonline.com/doi/abs/10.1080/10481889409539038

Garrett, Michael, mgarretmd.net (2019):
Psychotherapy for psychosis: Integrating cognitive-behavioral and psychodynamic treatment.
New York: Guilford Michael Garrett: „Although medication may be helpful for some people, I no longer prescribe, directing my focus to psychotherapy.  My clinical practice is currently TeleMedicine based.“

Nettis, Maria Antonietta et al. (2019):
Early-Life Adversity, Systemic Inflammation and Comorbid Physical and Psychiatric Illnesses of Adult Life
Neuroinflammation and Schizophrenia pp 207–225
link.springer.com/chapter/10.1007/7854_2019_89

Bertram P Karon (2003):
The tragedy of schizophrenia without psychotherapy
The Journal of the American Academy of Psychoanalysis and Dynamic Psychiatry,
2003 Spring; 31(1): 89-118.
doi: 10.1521/jaap.31.1.89.21931
pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12722890/

Frieda Fromm-Reichmann (1939):
Transference Problems in Schizophrenics.
The Psychoanalytic Quarterly, Vol. 8, 1939, Issue 4: Pages 412-426, Published online: 10 Dec 2017
doi.org/10.1080/21674086.1939.11925399
www.tandfonline.com/… „We think of schizophrenic as a person who has had serious traumatic experiences in early infancy at a time when his ego and its ability to examine reality were not yet developed.“ (Frieda Fromm-Reichmann, S. 412)

Beitrag vom 27.2.2026 (begonnen am 12.4.2018)